Zapisz się!

Mojżesz (wolnych miejsc: 11)

<form-template>
	<fields>
		<field class="form-control text-input" label="Nazwisko" name="lastname" placeholder="wpisz swoje nazwisko" required="true" type="text" subtype="text"></field>
		<field class="form-control text-input" label="Imię" name="firstname" placeholder="wpisz swoje imię" required="true" type="text" subtype="text"></field>
		<field class="form-control text-input" label="Telefon" name="phone" placeholder="wpisz numer telefonu" required="true" type="text" subtype="text"></field>
		<field class="form-control text-input" label="Rok urodzenia" name="birthdate" placeholder="wpisz rok w formacie 4 cyfr np 1950" required="true" type="text" subtype="text"></field>
		<field class="form-control text-input" label="Adres Email " name="email" placeholder="wpisz adres email" type="text" subtype="email"></field>
		<field class="checkbox-group" label="Wspolnota (wymagane!)" name="checkbox-group-1485810583403" type="checkbox-group">
			<option value="Członek Wspólnoty Jezusa Miłosiernego">Członek Wspólnoty Jezusa Miłosiernego</option>
			<option value="Kandydat Wspólnoty Jezusa Miłosiernego">Kandydat Wspólnoty Jezusa Miłosiernego</option>
			<option value="Sympatyk Wspólnoty Jezusa Miłosiernego">Sympatyk Wspólnoty Jezusa Miłosiernego</option>
			<option value="Inna wspólnota (wpisz poniżej)">Inna wspólnota (wpisz poniżej)</option>
		</field>
		<field class="form-control text-area" label="Nazwa wspolnoty" name="textarea-1485810688308" placeholder="wpisz nazwę swojej wsp&amp;oacute;lnoty " type="textarea"></field>
		<field class="form-control text-input" label="Miejscowość" name="text-1529429730429" required="true" type="text" subtype="text"></field>
		<field class="checkbox-group" label="Przeżyte kursy (wymagane!)" name="checkbox-group-1485811112693" type="checkbox-group">
			<option value="Nowe Życie">Nowe Życie</option>
			<option value="Emaus">Emaus</option>
			<option value="Jan">Jan</option>
		</field>
		<field class="radio-group" label="Stan cywilny" name="marital" required="true" type="radio-group">
			<option value="mąż/żona">mąż/żona</option>
			<option value="kapłan/siostra zakonna">kapłan/siostra zakonna</option>
			<option value="osoba samotna">osoba samotna</option>
		</field>
		<field class="checkbox" label="Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zapisow na kurs prowadzony przez SNE Rybnik, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922). *" name="checkbox-1572376158695" required="true" type="checkbox"></field>
	</fields>
</form-template>